xing疗法（高h, SM, 1v1，脑 4.1 知情同意书

4.1 知qing同意书

4.1 知qing同意书

知qing同意书

一、治疗概述

本知qing同意书旨在向您（以xia称为“患者”）提供关于即将jin行的专门xing治疗的全面信息。本治疗由医生提供，旨在通过特定的治疗方法帮助患者chu1理深层次的qinggan和心理问题。

二、治疗目的与预期结果

本治疗旨在通过模拟童年及婴儿时期受伤场景的xing行为治疗，帮助患者重现和chu1理童年未满足的qinggan需求。预期通过本治疗，患者将能更好地理解自shenqinggan，改善自我价值gan，提升qinggan反应模式，从而提gao整ti心理健康。

治疗包括但不限于纳ru式xing行为，旨在通过shenti的gaochao和快gan作为多巴胺奖励，促jinqinggan释放和治疗效果。

三、治疗步骤与方法

1. **初步咨询与评估：** 评估患者的心理健康状况和治疗适应xing。

2. **模拟xing治疗实施：** 在治疗师的引导xia，通过模拟xing行为重现童年关键qinggan场景。

3. **治疗工ju：** 可能使用绳索、鞭zi、架zi等工ju，以及其他日常生活中的wu品作为治疗辅助。

4. **着装与shenti接chu2：** 双方可能会完全或bu分luolou，jin行minganbu位的刺激，和边缘xing行为，纳ru式xing行为仅在争得患者同意时发生

四、可能的风险与不适

- **qing绪不稳定：** 治疗过程中可能涉及惩罚、疼痛，可能引发qiang烈qing绪，如悲伤、愤怒或焦虑。

- **心理回溯压力：** 面对童年的痛苦记忆可能产生心理压力。

- **个人关系受影响：** 深层次的qinggan探讨可能影响患者的现有人际关系。

五、安全词与安全手势

为了确保患者在治疗过程中的安全与控制，本治疗明确设定安全词和安全手势。安全词和安全手势的使用旨在提供一个即刻停止治疗活动的手段，无论chu于何种原因。

- **安全词：** 治疗中设定的安全词为 “_______**”** 。在任何时候，一旦患者kou述安全词，所有治疗活动必须立即终止。

- **安全手势：** 鉴于某些治疗qing境xia，患者可能无法言语表达，同时设定一个安全手势。安全手势为 ______ 。一旦患者zuochu该手势，所有治疗活动同样必须立即终止。

此安全机制的设置是为了保护患者在接受心理和qinggan上可能ju有挑战xing的治疗时的安全.患者应在治疗开始前充分理解并同意使用这些安全措施。

六、保密与**保护措施

- **信息保密：** 所有治疗过程中的讨论和信息严格保密。

- **数据保护：** 治疗记录将安全存储，仅授权治疗团队访问。

- ****权保障：** 患者**权得到全面保护，除非法律要求，否则不对外披lou任何个人信息。

- **医学研究使用：** 治疗手法、结论、效果可能会被用作医学研究，但保证患者shen份匿名化chu1理。

七、撤回同意的权利与程序

患者可随时撤回同意，中止治疗，无需提供理由。撤回应通过书面形式提交，治疗师将立即停止所有治疗活动。

八、紧急qing况应对计划

定义紧急qing况并提供明确的应对措施。在任何治疗引发的危机qing况xia，患者应立即联系治疗师或紧急联系人。

签名bu分

我，[患者姓名]，确认已阅读以上所有信息，对治疗有充分理解，并自愿参与。

患者签名：_______________________ 日期：________________

治疗师签名：_______________________ 日期：________________

请确保您在签字前已充分理解所有条款，并对参与治疗作chu明智决定。